Ścieżka pacjentki z rakiem błony śluzowej trzonu macicy

1*
2*
3*
4*
5*
6*
8*
7*
7*

Materiał powstał w ramach prac Eksperckiej Grupy Roboczej ds. Gynaecological Cancer Unit, Koalicji Diagnostyczno-Klinicznej.
Eksperci w swoich pracach opierali się na doświadczeniu własnym oraz dostępnych zaleceniach i rekomendacjach medycznych.

Piśmiennictwo:

  •  Jacek J. Sznurkowski,Janusz Rys,Artur Kowalik,Agnieszka Zolciak-Siwinska,Lubomir Bodnar,Anita Chudecka-Glaz,Pawel Blecharz,Aleksandra Zielinska,Andrzej Marszalek,Mariusz Bidzinski and Wlodzimierz Sawicki. Clin. Med.2023, 12(4), 1480;  The Polish Society of Gynecological Oncology Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Endometrial Carcinoma (2023), https://doi.org/10.3390/jcm12041480 – 13 Feb 2023;
  • Jacek J. Sznurkowski,Lubomir Bodnar,Anna Dańska-Bidzińska,Andrzej Marszałek,Pawel Blecharz,Anita Chudecka-Głaz,Dagmara Klasa-Mazurkiewicz,Artur Kowalik,Agnieszka Zołciak-Siwinska,Aleksandra Zielinska,Mariusz Bidziński andWłodzimierz Sawicki. Curr. Oncol. 2025, 32(6), 340; Updated Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Endometrial Carcinoma: The Polish Society of Gynecological Oncology (2025v); https://doi.org/10.3390/curroncol32060340 ; 9 Jun 2025

Copyright © 2024 Medical Art Group sp. z o.o. All rights reserved.

Patronat medialny

  • Biopsja endometrium (abrazja, biopsja aspiracyjna, biopsja histeroskopowa) jest zalecana w przypadku:
    • Kobiet z krwawieniem pomenopauzalnym, u których grubość endometrium przekracza 3 mm
    • Kobiet z dojrzałą postacią ziarniszczaka, leczonych oszczędzająco (z zachowaniem macicy)
    • Kobiet z krwawieniem w trakcie stosowania tamoxifenu w okresie do 5 lat –
  • U kobiet leczonych tamoxifenem powyżej 5 lat zaleca się ultasonograficzną przezpochwową ocenę macicy co 6 miesięcy.
  • Zaleca się przeprowadzenie klasyfikacji molekularnej na etapie rozpoznania raka endometrium!
  • Wynik histopatologiczny powinien:
  • określać typ histopatologiczny raka endometrium, a w przypadku raka endometroidnego wynik powinien określać stopień jego zróżnicowania jego zróżnicowania histopatologicznego w dwóch kategoriach: low-Grade (G1/G2) i high-Grade (G3),
  • zawierać informację o zajęciu/naciekaniu przestrzeni przestrzeni limfatyczno-naczyniowych (LVSI)
  • Zaleca się przeprowadzenie klasyfikacji molekularnej na etapie rozpoznania raka endometrium, najpóźniej przed decyzją o leczeniu uzupełniającym!
  • Badanie molekularne powinno obejmować:
    • NGS: MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, TP53, POLE, POLD1, BRCA1, BRCA2, CTNNB1 (β-katenina) oraz MSI- badania wykonane w zakładzie biologii molekularnej lub/i
    • ekspresja białek p53 i MMR (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) wykonane metodą IHC w Zakładzie Patomorfologii
  • Najlepszą metodą oceny miejscowego zaawansowania raka endometrium jest rezonans magnetyczny (MRI).
  • Tomografia komputerowa (TK) jest przydatna wyłącznie w ocenie rozsiewu raka poza miednicę.
  • Radiologiczna ocena miednicy za pomocą TK jest metodą gorszą od MRI.
  • Przed podjęciem decyzji sekwencji leczenia raka endometrium należy przeprowadzić kliniczno-radiologiczną ocenę stopnia zaawansowania w oparciu o badanie ginekologiczne, rezonans magnetyczny miednicy, tomografię komputerową jamy brzusznej i klatki piersiowej
  • W uzasadnionych przypadkach dopuszcza się możliwość zastąpienia MRI w ocenie zmian miednicy przez eksperckie USG.
  • Standardem operowania jest całkowite, proste wycięcie macicy wraz z jajowodami i jajnikami, bez pobierania płynu otrzewnowego do badania cytologicznego. Odstępstwo od tej procedury dopuszcza się w przypadku:
    • postępowania oszczędzającego płodność, ale wyłącznie w przypadku:
      • braku inwazyjnej mięśniówki (w MRI z kontrastem
      • wykluczenia choroby przerzutowej (TK jamy brzusznej i klatki piersiowej)
      • brak przeciwwskazań do leczenia hormonalnego i/lub ciąży (wiek pacjentki poniżej 45 lat)
      • uzyskanie całkowitej remisji kliniczno-patologicznej po terapii hormonalnej.
    • nieusuwanie jajników u kobiet < 45 rż. ale wyłącznie w przypadku:
      • stopnia zaawansowania FIGO I/II
      • wykluczenie wysokiego ryzyka raka jajnika (nosicielstwo mutacji BRCA1/2, zespół Lynch’a).
  • Dopuszcza się możliwość zmodyfikowanego radykalnego, radykalnego/poszerzonego wycięcia macicy (tzn. wycięcie macicy z marginesem pochwy i/lub z częściowym/całkowitym wycięciem przymaicicz)
  • Ponieważ chirurgia małoinwazyjna ma istotną przewagę nad operacjami z dostępu klasycznego (laparotmia), zaleca się, w miarę możliwości, wykonywanie zabiegów małoinwazyjnych.
  • Można rozważyć użycie procedury węzła wartowniczego (SNLB) w celu określenia cechy N (warunkiem niezbędnym w procedurze SNLB jest wykonanie patomorfologicznego ultrastagingu wyciętych węzłów chłonnych !!)
  • U pacjentek z rakiem endometrium typu low-grade zaleca się oznaczenie ekspresji receptorów E/P.
  • Lekami z wyboru octan megestrolu lub
  • Progestageny można stosować naprzemiennie z tamoksifenem.
  • W wybranych sytuacjach można rozważyć zastosowanie inhibitorów aromatazy
  • Klasyfikacja do radioterapii uzupełniającej powinna odbywać się po określeniu indywidualnego ryzyka nawrotu, na podstawie:
    • typu molekularnego
    • stopnia zróżnicowania histopatologicznego
    • cechy LVSI
  • Dla pacjentek z grupy niskiego ryzyka zalecana jest wyłącznie obserwacja.
  • Dla pacjentek z grupy ryzyka pośredniego i wysokiego zalecana jest brachyterapia (VBT).
  • Dla pacjentek z wysokim ryzykiem zalecana jest brachyterapia (VBT) w połączeniu z teleradioterapią (EBRT).
  • W przypadkach raka endometrioidalnego o niskim stopniu złośliwości z ekspresją receptorów progesteronowych (PR) i estrogenowych (ER), hormonoterapia jest leczeniem z wyboru.
  • W przypadkach raka endometrioidalnego o wysokim stopniu złośliwości i raka nieendometrioidalnego (surowiczego, jasnokomórkowego, mięsakorakowego) preferowanym schematem leczenia jest karboplatyna z paklitakselem.
  • W przypadkach raka surowiczego HER2-dodatniego zaleca się dodanie trastuzumabu do karboplatyny z paklitakselem.
  • W przypadku raka endometrioidalnego wysokiego stopnia i raka nieendometrioidalnego (surowiczego, jasnokomórkowego, mięsakorakowego), leczenie początkowe powinno obejmować immunoterapię (I/O) z chemioterapią (CHTH), a następnie terapię podtrzymującą I/O zamiast samej chemioterapii (CHTH).
  • Leczenie początkowe: I/O z CHTH – zaleca się podanie jedengo z dostępnych inhibitorów PD-1 lub PD-L1: dostarlimab, pembrolizumab lub durwalumab w skojarzeniu z karboplatyną i paklitakselem

 

Terapia podtrzymująca:

  • Kontynuować I/O w monoterapii lub w skojarzeniu, w zależności od stosowanego leku:
    • durwalumab podawany w monoterapii w raku endometrium z zidentyfikowaną obecnością upośledzenia naprawy nieprawidłowo sparowanych nukleotydów (dMMR) lub wysoką niestabilnością mikrosatelitarną (MSI-H)) lub w skojarzeniu z olaparibem w raku endometrium przy  braku zaburzeń systemu naprawy nieprawidłowo sparowanych nukleotydów (pMMR) lub bez wysokiej niestabilności mikrosatelitarnej (bez MSI-H) do progresji choroby lub nieakceptowalnej toksyczności,
    • dostarlimab w raku endometrium z zidentyfikowaną obecnością upośledzenia naprawy nieprawidłowo sparowanych nukleotydów (dMMR) lub wysoką niestabilnością mikrosatelitarną (MSI-H) potwierdzonej z wykorzystaniem zwalidowanego testu. Podawany do progresji choroby lub nieakceptowalnej toksyczności, ale nie dłużej niż 26 cykli,
    • pembrolizumab podawany po zidentyfikowaniu obecność albo braku obecności upośledzenia naprawy nieprawidłowo sparowanych nukleotydów (dMMR) lub wysokiej niestabilności mikrosatelitarnej (MSI-H) potwierdzonej z wykorzystaniem zwalidowanego testu. Tylko w przypadku udokumentowanego braku możliwości oznaczenia, dopuszcza się do leczenia pacjentki o nieznanym statusie molekularnym guza, do progresji choroby lub nieakceptowalnej toksyczności, ale nie dłużej niż 14 cykli.
  • W przypadku HER2-dodatniego raka surowiczego MMRp zaleca się rozważenie dodania trastuzumabu do karboplatyny i paklitakselu.

 

Leczenie systemowe II linii.

  • W przypadku pacjentek, u których nastąpiła progresja choroby po co najmniej jednym cyklu chemioterapii opartej na platynie i które nie otrzymały I/O plus CHTH podczas leczenia początkowego:
  • W przypadku pacjentek z niedoborem naprawy niedopasowania MMRd/MSI-H, leczeniem z wyboru jest inhibitor PD-1, taki jak dostarlimab lub pembrolizumab, lub połączenie inhibitora PD-1 (pembrolizumab i lenwatynib)
  • W przypadku pacjentów z guzami MMRp, preferowanym leczeniem – jest skojarzenie pembrolizumabu i lenwatynibu.
  • Chemioterapia karboplatyną i paklitakselem jest zalecana jako leczenie drugiej linii wyłącznie w przypadku mięsakoraków.