Materiał powstał w ramach prac Eksperckiej Grupy Roboczej ds. Gynaecological Cancer Unit, Koalicji Diagnostyczno-Klinicznej.
Eksperci w swoich pracach opierali się na doświadczeniu własnym oraz dostępnych zaleceniach i rekomendacjach medycznych.
Piśmiennictwo:
- NCCN National Comprehensive Cancer Network Guidelines Version 2.2026
- ESGO/ESTRO/ESP Guidelines for the management of patients with cervical cancer – Update 2023
Centralizacja opieki w wyspecjalizowanych ośrodkach
- Wielodyscyplinarne planowanie leczenia
- Pacjentkę należy dokładnie poinformować o sugerowanym leczeniu i potencjalnych alternatywach w postępowaniu, w tym o ryzyku i korzyściach z proponowanych opcji terapeutycznych
- Rekomendowane włączanie pacjentek do badań klinicznych
Ocena stopnia zaawansowania
- Klasyfikacja w/g TNM i FIGO.
- Określenie czynników prognostycznych:
- maksymalny rozmiar guza
- opis szerzenia się guza poza szyjkę macicy (w tym zajęcie trzonu macicy), zajęcie węzłów (liczba, lokalizacja, wielkość i aktywność metaboliczna)
- typ histopatologiczny nowotworu, w tym status HPV
- głębokość naciekania zrębu szyjki macicy i minimalna grubość niezajętego zrębu szyjki macicy
- ocena marginesów (zewnątrz- i wewnątrzszyjkowy, głęboki, mankietu pochwy)
- ocena przestrzeni limfatycznych (LVSI)
- obecność lub brak przerzutów odległych Ocena stopnia zaawansowania – ocena miejscowa: Ocena kliniczna i radiologiczna:
- Badanie kliniczne miednicy
- Rezonans magnetyczny miednicy (MRI) – konieczny do oceny guza w miednicy mniejszej
- Ultrasonografia endowaginalna/przezodbytnicza jest badaniem opcjonalnym – jeśli jest wykonywana przez odpowiednio przeszkolony personel
- Cystoskopia lub proktoskopia nie są rutynowo zalecane
Ocena stopnia zaawansowania – status LN i MTS:
- We wczesnych stadiach ocena głównie chirurgiczna:
- Ocena patologiczna jest standardowym kryterium oceny węzłów chłonnych miednicy (z wyjątkiem T1a1 i T1a2 LVSI/-/).
- W miejscowo zaawansowanym raku szyjki macicy T1b3 i wyższe (z wyjątkiem T2a1) lub we wczesnym stadium choroby z podejrzanymi LN w badaniu obrazowym zaleca się wykonanie:
- pozytonowa tomografia emisyjna (PET- CT)
- tomografia komputerowa klatki piersiowej, jamy brzusznej (jeśli PET-CT nie jest dostępny)
- PET-CT – przed radiochemioterapią (CTRT)
- Usunięcie węzłów chłonnych LN okołoaortalnych (PALND) – rozważyć w miejscowo zaawansowanym raku szyjki macicy i LN okołoaortalnymi /-/ w badaniu obrazowym
- W podejrzeniu rozsiewu poza macicą – biopsja
T1A
Rozpoznanie raka T1a powinno opierać się na konizacji (lub wycięciu) i badaniu histopatologicznym z:
-
- dokładnym pomiarem głębokości inwazji,
- stanem marginesów,
- oceną LVSI
- U kobiet pragnących zachować płodność preferowana jest konizacja pętlowa lub laserowa niż konizacja zimnym nożem
- Należy zapewnić nienaruszony (nierozfragmentowany) materiał do badania o minimalnej zawartości artefaktów termicznych.
- Marginesy chirurgiczne stożka powinny być wolne zarówno w raku inwazyjnym jak i przedinwazyjnym (z wyjątkiem śródnabłonkowego o niskim stopniu złośliwości – LG intraepithelial)
T1A1
- Postępowanie indywidualne w zależności od:
- wieku
- pragnienia zachowania płodności,
- typu histologicznego
- obecności lub braku LVSI
- W przypadku dodatnich marginesów (z wyjątkiem śródnabłonkowego LG):
- powtórna konizacja
- Ocena stopnia zaawansowania LN
- T1a1 LVSI /-/ – niewskazana,
- T1a1 LVSI /+/ – może być rekomendowana – biopsja węzła wartowniczego (SLN) bez dodatkowej limfadenektomii (PLND)
- Konizację można uznać za leczenie ostateczne ( histerektomia nie poprawia rokowania)
- Radykalne metody chirurgiczne (radykalna histerektomia, trachelektomia) stanowią nadmierne leczenie (overtreatment) i nie należy ich wykonywać u pacjentów z chorobą T1a1.
- T1a1 gruczolakorak – bez życzenia zachowania płodności – prosta histerektomia (SH)
T1A2
- konizacja (z czystymi marginesami) lub prosta histerektomia (SH) jest wystarczającym leczeniem
- resekcja przymacicz nie jest wskazana
- biopsja węzła wartowniczego SLN (bez PLND) do rozważenia u pacjentek LVSI /-/
- biopsja węzła wartowniczego SLN (bez PLND) powinna być wykonana w LVSI /+/
- T1a2 gruczolakorak – bez życzenia zachowania płodności – prosta histerektomia (SH)
T1b1, T1b2 i T2a1 –N0 (w badaniach obrazowych)
- Strategia leczenia powinna mieć na celu uniknięcie łączenia chirurgii i radioterapii ze względu na wzrost powikłań wywołanych leczeniem skojarzonym
- Preferowany jest radykalny zabieg chirurgiczny wykonany przez ginekologa onkologa
- Laparotomia jest standardem w zabiegach obejmujących radykalną parametrektomię
- Metoda małoinwazyjna może być brana pod uwagę jedynie w nowotworach niskiego ryzyka (<2 cm i wolne marginesy po konizacji), w ośrodkach o dużym doświadczeniu, które spełniają kryteria jakości ESGO dotyczące operacji, jeśli pacjentka wyrazi na to zgodę po przedstawieniu aktualnych dowodów dotyczących chirurgii małoinwazyjnej w raku szyjki macicy
- Ocenę LN należy wykonać jako pierwszy etap leczenia operacyjnego
- Chirurgia małoinwazyjna jest akceptowalna (LN)
- Należy wykonać biopsję SLN przed limfadenektomią miednicy
– Preferowaną techniką jest zieleń indocyjaninowa
– Alternatywą jest połączenie błękitu z radioznacznikiem
- Ocena węzłów chłonnych może się odbyć jako ocena śródoperacyjna (frozen section) lub ultrastaging
- Węzły wartownicze z obu stron miednicy i/lub podejrzane należy przesłać do badania
- Jeżeli badanie śródoperacyjnie lub ultrastaging wykryje zajęcie SLN (+): ◦ należy unikać dalszej PLND
- należy unikać radykalnej histerektomii
- Pacjentka powinna zostać skierowana na leczenie napromienianiem (CTRT)
- PALND conajmniej do tętnicy krezkowej dolnej można rozważyć do oceny stopnia zaawansowania
- wynik SLN /-/ w badaniu śródoperacyjnym ujemny:
- limfadenektomia miednicza
- wynik SLN jest obustronnie ujemny w obszarze I poziomu miednicy (poniżej rozwidlenia naczyń biodrowych) LND można ograniczyć do poziomu I.
- Jeżeli po żadnej stronie nie wykryto SLN – LND miednicza
- Rodzaj radykalnej histerektomii (zakres resekcji przymacicz typu A-C2 – modyfikacja Querleu –Morrow rekomendowana) powinien opierać się na obecności czynników ryzyka zidentyfikowanych przed operacją (wielkość guza, głębokość inwazji i LVSI, które służą kategoryzacji pacjentek do wysokiego, średniego i niskiego ryzyka niepowodzenia leczenia)
- W przypadku kobiet w wieku rozrodczym, należy omówić kwestię zachowania jajników (ewentualna transpozycja):
- w przypadku raka płaskonabłonkowego
- w przypadku gruczolakoraka związanego z HPV
- nie jest zalecane w przypadku gruczolakoraków niezależnych od HPV
- Jeśli w momencie rozpoznania wiemy, że z powodu czynników ryzyka, chora będzie wymagała leczenia uzupełniającego CTRT i Brachyterapię (BT) – bez wcześniejszej radykalnej operacji
- Leczeniem alternatywnym do operacji jest leczenie radykalne napromienianiem skojarzonym z chemioterapią CTRT i brachyterapią (IGBT)
Terapia adiuwantowa T1b1, T1b2 i T2a1
- W leczeniu uzupełniającym postępowanie zależy od grupy ryzyka (kombinacji czynników ryzyka w badaniu histopatologicznym: wielkość guza, LVSI i głębokość inwazji zrębu).
- w grupie pośredniego ryzyka:
– rozważyć radioterapię
– po radykalnej histerektomii w ośrodkach referencyjnych obserwacja jest alternatywna opcją
- w grupie pośredniego ryzyka:
- Radiochemioterapia uzupełniająca stosowana jest w grupie wysokiego ryzyka:
- zajęcie węzłów chłonnych PLN (makroprzerzuty pN1 lub mikroprzerzuty pN1(mi)) w końcowej ocenie patologicznej
- dodatnie marginesy chirurgiczne
- naciek przymacicz
T1b3-T4a
- Postępowaniem z wyboru jest chemioradioterapia
- Radykalna radioterapia powinna obejmować jednoczasową chemioterapię -standardem jest podawanie cotygodniowe cisplatyny w dawce 40 mg/m2 (karboplatynę lub hipertermię można uznać za alternatywną opcję u pacjentów z przeciwwskazaniami do cisplatyny) oraz pembrolizumabu w nowozdiagnozowanym raku szyjki macicy FIGO III-IVA zgodnie z klasyfikacja FIGO z 2014r (dawka zgodnie z programem lekowym B.159). •
- Brachyterapia jest niezbędnym elementem radykalnej radioterapii
